Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 1.5-2.5 yaşları arasında gündüz idrar kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır.

4 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması altını ıslatma (enurezis) olarak tanımlanır.

Ancak daha yaygın olan görüş 5 yaşından küçük çocuklarda bu durumu “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak tanımlamaktadır.

Beş yaşından sonra alt ıslatma geceleri oluyorsa nokturnal, gündüzleri idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların yaklaşık 1/3’ü sıkışma sonucudur. Bu çocuklar, tuvalete koşarken veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda daha sık olup aşırı idrara sıkışma öyküsü veya oyuna dalma söz konusudur.

Enürezisin yaygınlık oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır.

Problem psikosoyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır. Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir.


Altını ıslatmanın nedenleri

1. Biyolojik etkenler

Ailesel yatkınlık:
Kalıtımsal etmenler önemlidir. Geçişin nasıl olduğu konusunda yapılan çeşitli araştırmalar ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir.

Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar:
2 yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Mesane kapasitesi giderek artarak ancak 4 yaşındaki bir çocukta gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların mesanelerinin boyutları yaşlarına uygun olmakla beraber genişleyebilme kapasiteleri normalden daha düşüktür.

Uyku çalışmaları:
Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda, enürezisin uyanma ile ilgili bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir. (21 Aralık 2006)

Gelişimsel sorunlar:
Enüretik çocukların birçoğunun geriye dönük değerlendirilmelerinde hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu tespit edilmiştir. Enuretik çocuklarda yapılan çeşitli araştırmalarda daha fazla oranda gelişimsel gecikme belirlenmiştir. Hatta enüretik çocukların ergenliğe girişinde gecikmeler olabildiği, kemik yaşlarının takvim yaşlarına göre daha geriden gidebildiğine ait araştırmalar vardır. Birçok enüretik çocukta tespit edilebilen koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir. Enürezis için anne sütü ile beslenmenin ve ilk doğan çocuk olmanın koruyucu faktörler olduğu ileri sürülmektedir.

Hormonal etkenler:
Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 2.5-3 yaşından sonraki çocuklarda geceleri idrar azaltıcı hormon (ADH) salınımlarının yetişkin seviyelerine çıkması nedeniyle bu durum yetişkinlerden farklı değildir. İdrar azaltıcı hormon üretiminin (ADH) artışıyla otomatik olarak geceleri idrar yapımı azalmış olur. Altını ıslatan çocuklarda gece ADH salınımları artış göstermez ve idrar yapımı gündüz olduğu gibi bol miktarda devam eder.?


2. Psikososyal etkenler

Tuvalet eğitimi:
Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin mesane kontrolünü denetlemesinin imkânsız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine başlanması inatlaşmalara neden olabilir. Titiz ve düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki olarak da ortaya çıkabilir.

Tuvalet eğitimine, çocuğun mesane kontrolünü kazanmaya başladığı 1.5-2.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmamalı, daha çok önceki başarıları hatırlatılarak uygun davranışları pekiştirilmelidir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir.

Zorlu hayat olayları:
Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu hayat olayları, özellikle ikincil alt ıslatmada nedensel açıdan önem taşır. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi hayat olaylarının oluşturacağı sıkıntı ve stres alt ıslatma ile ifade edilebilir. Alt ıslatma tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır. (28 Aralık 2006)


Altını ıslatan çocuğa yaklaşım

1- Bu durum birçok çocukta görülebilmektedir ve utanılmaması gerekmektedir.

2- Altını ıslatan çocuğu cezalandırmak, kabullenmemek uygunsuz ve etkisizdir.

3- Çocuğun dikkati probleme yoğunlaştırılmamalıdır.

4- Başarısızlıklar dikkate alınmamalı, başarı ödüllendirilmelidir.

5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan daha küçük problemli çocuğu olan ebeveynlere çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. 6 yaşından büyük olanlar daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi altta yatan etkenlere, çocuğun yaşına, problemin sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli yöntemlerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir.


1- Davranış tedavisi

Kayıt tutma ve ödüllendirme:
Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk kazandırıcı yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut ödüllere (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma:
Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, sulu meyveler vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir. Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini şartlandırmalıdır. Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrar yapma gibi kabul edilmelidir. (04 Ocak 2007)


2- Mesane jimnastiği

Mesane Eğitim Egzersizleri:
İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir baz elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir. İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc’den daha az ise küçük mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim egzersizleri ile birlikte birçok çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Egzersizleri:
Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir.


3- Alarm cihazı

Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan şartlandırmaya geçilir. Şartlandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Çocuk idrarını yapmaya başladığında sensör ıslanarak devre tamamlanır ve zil çalar. Çocuk uyanır, mesanesini boşaltmak için kalkar. Alarm yöntemi ile şartlandırmanın diğer tedavi usullerine göre üstünlüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır. Bir ay içinde etkili olduğu bildirilen bu yöntemin sakıncası aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra en yüksek oranda kalıcılığı olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 3 ay gereklidir.


4- İlaç tedavisi

Genellikle ilaç tedavisine; davranış tedavilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış hastalarda başlanır. İlaçların en çok 6 ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar kesildikten sonra alt ıslatmanın iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Birçok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır. Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın alt ıslatmayı tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir.

Alt ıslatmanın olabildiğince erken dönemlerde tedavisi önemlidir. Ne kadar erken tedaviye başlanırsa uzun dönemde etkilenme o kadar az olacaktır. (11 Ocak 2007)